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内蒙古自治区涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表
申请企业名称
地 址
厂房面积 职工人数
法人代表姓名 企业性质
联系人姓名 电话
传真 邮政编码
申请日期
产品名称与型号
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申请企业名称地 址厂房面积 职工人数法人代表姓名 企业性质联系人姓名 电话 传真 邮政编码申请日期 填写注意事项：
1、简明，内容准确，字迹清晰工整，不得涂改。
2、需逐项填写，不得漏项,如无法填写需加以说明。
3、产品名称等均应填写全称，勿用简称。
4、生产企业名称应填写企业在工商行政依法登记的企业名称。
5、本表用于申请凡在饮用水生产和供水过程中与饮用水接触的联接止水材料、塑料及有机合成管材、管件、防护涂料、水处理剂、除垢剂、水质处理器及其它新材料和化学物质。
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生产企业保证书
本企业所填报的内容及所附资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。
企业盖章 法人签字
年 月 日
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须提交材料(一式三份,A4纸打印，并加盖企业公章)
1、申请批文报告（向内蒙古卫生厅申请并说明企业的基本情况）
2、涉水产品审批申请表
3、厂区平面图（注明面积及周围污染情况）
4、车间布局图（注明车间的面积）
5、申报产品工艺流程图（注明技术参数）
6、原材料合格证明（向供货单位索取该产品卫生许可批件或同批产品的检验合格证明）
7、申报产品说明书、申报产品标签
8、卫生组织机构
9、卫生管理制度
10、提供产品彩色照片、产品的样品（由监督员到企业现场采样）
11、检验室的基本情况，人员、设备及检验项目(出厂产品卫生学检验)
12、企业营业执照、组织机构代码证及法人资格证书复印件
13、商标注册证明、国家相应的标准及其他有关技术资料
14、卫生行政部门规定的其他有关资料
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申请企业盖章 申请企业法人签字
年 月 日 年 月 日
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产品原料和配方、主要原材料，如有化学品应注明商品名称，化学名称和分子式，如为组合件，应分别说明成分和结构及作用。
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主要生产设备
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省级涉及生活饮用水卫生安全产品评审委员会评审意见(附评审报告)
 评审委员会委员人数 人 评审委员到会人数 人 评审委员会表决赞成人数 人主任委员签字 年 月 日
  省级人民政府卫生行政部门意见 年 月 日
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产品类别：
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批准文号：（ ）卫水字（ ）第 号
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有效期限: 年 月 日至 年 月 日
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